……………………………………………                  
     Imię i Nazwisko wnioskodawców – rodziców kandydata 
 
…………………………………………… 
  Adres do korespondencji w sprawach  rekrutacji 
 
…………………………………………… 
 
    Dyrektor 
 	 	 	 	 	    	……………………………………………………… 
 	 	 	 	 	 	          
 	 	 	 	 	 	……………………………………………………… 
                                                           (nazwa i adres szkoły, do której składany jest wniosek) 
Wniosek o przyjęcie do klasy pierwszej publicznej szkoły podstawowej1 
 
I-	Dane osobowe kandydata i rodziców2 
 
1. 	Imię/Imiona i Nazwisko kandydata  		 													
2. 	Data urodzenia kandydata 		 													
3. 	PESEL kandydata 
w przypadku braku PESEL serię i numer paszportu  lub innego dokumentu  potwierdzającego tożsamość 		 	 		 	 	 	 		 	 	 	 	 	
			 													
4. 	Imię/Imiona i Nazwiska rodziców kandydata 
 		Matki 		 											
			Ojca 		 
 											
5. 	Adres miejsca zamieszkania  
rodziców i kandydata 3 
 		Kod pocztowy 							 						
			Miejscowość 							 						
			Ulica  							 						
			Numer domu /numer mieszkania 							 						
6. 	Adres poczty elektronicznej  
i numery telefonów rodziców kandydata o ile je posiadają 	 
Matki 	Telefon do kontaktu 
 							 						
			Adres poczty elektronicznej 							 						
		Ojca 	Telefon do kontaktu 
 							 						
			Adres poczty elektronicznej 							 						

II-	Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie o systemie oświaty 
4 i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnianie

*), Jeżeli chcesz by komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie czwartej tego kryterium, napisz TAK i zgodnie z instrukcją w kolumnie trzeciej, dołącz do wniosku dokumenty potwierdzające spełnianie tego kryterium 
 
L.p. 
 
1 	Kryterium 
 
2 	Dokument potwierdzający spełnianie kryterium 
 
3 	Zgłoszenie kryterium  do oceny  Tak*) 4 
 	
1. 	Wielodzietność rodziny kandydata 	  
Oświadczenie5 o wielodzietności rodziny kandydata 

1	Zgodnie z art. 8 ust.1 ustawy z dnia 6 grudnia 2013 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (Dz. U z 2014 r. Poz.7), kandydaci zamieszkali poza obwodem publicznej szkoły podstawowej mogą być przyjęci do klasy pierwszej po przeprowadzeniu postępowania rekrutacyjnego, jeżeli dana szkoła dysponuje wolnymi miejscami. Zgodnie z Art. 20a ust.4  ustawy o systemie oświaty,   postępowanie rekrutacyjne jest prowadzone na wniosek rodzica kandydata. 
 
2	Zgodnie z art. 20 t ust. 1 ustawy o systemie oświaty,  wniosek zawiera dane podane w punkcie 1-5 tabeli,  natomiast dane w punkcie 6 podaje się,  jeśli  takie środki komunikacji  rodzice  posiadają. To oznacza, że dane w punkcie 1-5 należy podać obowiązkowo,  natomiast podanie danych w punkcie 6,  nie jest obowiązkowe, ale bardzo potrzebne dla skutecznego komunikowani się z rodzicami w sprawie rekrutacji, a następnie skutecznego sprawowania opieki nad dzieckiem. 
 
3	Zgodnie z art. 25 Kodeksu cywilnego, miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu. 
 
4	Zgodnie z Art. 20 c ust. 2 i 3 ustawy o systemie oświaty, w przypadku większej liczby kandydatów spełniających warunek zamieszkania  na obszarze danej gminy,  niż  wolnych miejsc w pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria wymienione w tabeli. Każde z kryteriów ma jednakową wartość. 
                       
5	Zgodnie z Art. 20 t ust.6 ustawy o systemie oświaty, oświadczenia, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.„Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. 
 
2. 	Niepełnosprawność kandydata 	Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność lub orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności  lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.) 
 
Oryginał, notarialnie poświadczona kopia  albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 
Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu  lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem  przez rodzica kandydata 	 	
3. 	Niepełnosprawność  jednego z rodziców kandydata 	Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.) 
 Oryginał, notarialnie poświadczona kopia  albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu  lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem  przez rodzica kandydata 	 	
4. 	Niepełnosprawność  obojga rodziców kandydata 
 	Orzeczenia o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.) 
 Oryginał, notarialnie poświadczona kopia  albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu  lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem  przez rodzica kandydata 	 	
5. 	Niepełnosprawność  rodzeństwa kandydata  	Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.) 
 Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu  lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem  przez rodzica 	 	
6. 	Samotne 	wychowywanie 
kandydata w rodzinie  	Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem  
 Oryginał, notarialnie poświadczona kopia  albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu  kopia poświadczona„za zgodność z oryginałem  przez rodzica kandydata 	 	
7. 	Objęcie 	kandydata 	pieczą 
zastępczą 	Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 135, z 2012 r. poz. 1519 oraz z 2013 r. 
poz. 154 i 866) 
 
Oryginał, notarialnie poświadczona kopia  albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu  lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata 	 	
 
Do wniosku dołączam  dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium wymienionego w punkcie III. 

*) Jeżeli chcesz by komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie trzeciej tego kryterium, napisz TAK  i dołącz  do wniosku  oświadczenie  potwierdzające spełnianie tego kryterium 
L.p. 
 
1 	Kryterium 
 
2 	Zgłoszenie kryterium do oceny  Tak*) 3 	
1. 	Dziecko 4-letnie, które ma prawo do korzystania z wychowania przedszkolnego (zgodnie z zapisem art.7 ust.1 ustawy z dnia 13.03.2013 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw) - dot. przedszkola. 	 	
2. 	Dziecko, które zamieszkuje w obwodzie szkoły, w której znajduje się oddział przedszkolny.  	 	
3. 	Dziecko, którego obydwoje rodziców/prawni opiekunowie pracują lub studiują w trybie dziennym lub prowadzą działalność gospodarczą lub prowadzą gospodarstwo rolne. 

4. 	Dziecko, którego rodzice/opiekunowie prawni zadeklarują korzystanie z pełnej oferty przedszkola , bezpłatnego nauczania, wychowania, opieki i posiłków (po czasie realizacji podstawy programowej w wymiarze 5 godzin) co najmniej 8 godzin dziennie.- dot. przedszkola 
 	 	
5. 

 
6. 	 
Dziecko , które posiada rodzeństwo korzystające z usług danego przedszkola lub szkoły podstawowej. 

Dziecko, którego przynajmniej jeden rodzic/prawny opiekun odprowadza podatek dochodowy w Gminie Strzyżewice. 

  

Oświadczenie wnioskodawcy 
Oświadczam, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym.  

……………………………………  	 	 	            …………………………………………… 
                      Data  	 	 	 	 	                   	Czytelny podpis wnioskodawcy- rodzica kandydata  
 
Informacja o przetwarzaniu danych osobowych uczniów uczęszczających do Publicznej Szkoły Podstawowej im. Zofii i Juliusza Stadnickich w Osmolicach Pierwszych oraz ich rodziców/opiekunów prawnych

1.	Administratorem Waszych danych osobowych oraz danych Waszych Dzieci jest Publiczna Szkoła Podstawowa im. Zofii i Juliusza Stadnickich w Osmolicach Pierwszych reprezentowana przez Dyrektora, Osmolice Pierwsze 160, 23-107 Strzyżewice.
2.	Administrator wyznaczył specjalną osobę – Inspektora Ochrony Danych. Możecie się z nim skontaktować pod adresem: iod@pcat.pl bądź listownie na adres: Osmolice Pierwsze 160, 23-107 Strzyżewice.
3.	Będziemy przetwarzać Wasze dane osobowe oraz dane osobowe Waszych Dzieci w celu przeprowadzenia procesu rekrutacji do Szkoły (na podstawie art. 6 ust. 1 lit. b i c RODO).
4.	Ponieważ przetwarzamy Wasze dane osobowe i dane Waszych Dzieci, macie prawo do: dostępu do Waszych danych oraz otrzymania ich kopii, sprostowania tych danych, uzupełnienia, ograniczenia przetwarzania danych, usunięcia danych np.: kiedy cofniecie Waszą zgodę na ich przetwarzanie lub kiedy Wasze dane nie będą już potrzebne do celu, dla którego zostały zebrane, sprzeciwu wobec dalszego przetwarzania danych w przypadkach, gdy macie do tego prawo. 
5.	Jeśli uznacie, że przetwarzamy dane osobowe niezgodnie z przepisami prawa, możecie wnieść skargę do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.

Aby poznać więcej informacji o przetwarzaniu danych osobowych, zachęcamy do zapoznania się z pełną klauzulą informacyjną, zamieszczoną na stronie internetowej https://szkolaosmolice.strzyzewice.lubelskie.pl/ oraz w siedzibie Szkoły.